【企業会員用】

ＡＣＴフェローシップ（阿南高専教育研究助成会）
入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　     ＡＣＴフェローシップの趣旨に賛同し，入会いたします。  　　　　　　　　　※は記入必須 
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　住　　所：　　　                                 　　　  　　※
　　　　　　  　（）
　            ：　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　       　※

　            代表者名：　　　　　　　　　　　　　　　     　　　     　印 　※　

　         【連絡先窓口】
　　         所属・役職： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           　※
　　　　　　　（ふりがな）
　　         担当者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　※

　　         TEL番号：  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　※

　　         FAX番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　※

　　         Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          ※
           　　　＊技術相談会等の開催及び本校の情報をお知らせします。
　　　　　　 HPｱﾄﾞﾚｽ : 　　　　　　　　　　  　　 　　　　  　　        　
＊ＡＣＴ会員の方々の紹介等に使用させていただきます。

　業　　種（貴社の業種をお選びください。）
□機械　　　　　　　　　　□建設　　　　　　　　□電気・電子機器
□電力・電気設備　　　　　□住宅・設備　　　　　□ＩＴ・通信
□鉄鋼・非鉄金属・窯業　　□化学工業　　　　　　□繊維・紙
□サービス業・流通　　　　□銀行・証券・不動産　□食品                  
□行政　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　    　）

　　　　  ＡＣＴフェローシップ事務局
 〒774-0017　徳島県阿南市見能林町青木２６５
             阿南工業高等専門学校
　　　　　　 地域連携・テクノセンター 
　　事務担当　：総務課　企画情報係
   TEL   　　：0884-23-7215 ／ FAX：0884-22-5424
    E-mail　　：actjim@anan-nct.ac.jp