【企業会員用】

阿南高専科学技術振興会
入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　     阿南高専科学技術振興会の趣旨に賛同し，入会いたします。  　　　　　　　　※は記入必須 
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　住　　所：　　　                                 　　　  　　※
　　　　　　  　（）
　            ：　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　       　※

　　　　　　　(ふりがな)
　            代表者名：　　　　　　　　　　　　　　　     　　　     　印 　※　

　         【連絡先窓口】
　　         所属・役職： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　           　※
　　　　　（ふりがな）
　　         担当者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　※

　　         TEL番号：  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　※

　　         FAX番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          　※

　　         Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　          ※
＊技術相談会等の開催及び本校の情報をお知らせします。
　　　　　　 HPｱﾄﾞﾚｽ : 　　　　　　　　　　  　　 　　　　  　　        　
＊阿南高専科学技術振興会会員の方々の紹介等に使用させていただきます。
　業　　種（貴社の業種をお選びください。）
□機械　　　　　　　　　　□建設　　　　　　　　□電気・電子機器
□電力・電気設備　　　　　□住宅・設備　　　　　□ＩＴ・通信
□鉄鋼・非鉄金属・窯業　　□化学工業　　　　　　□繊維・紙
□サービス業・流通　　　　□銀行・証券・不動産　□食品                  
□行政　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　    　）

　　　　  阿南高専科学技術振興会事務局
 〒774-0017　徳島県阿南市見能林町青木２６５
             阿南工業高等専門学校
　　　　　　 地域連携・テクノセンター 
　　事務担当　：総務課　総務係
   TEL   　　：0884-23-7215 ／ FAX：0884-22-5424
    E-mail　　：astjim@anan-nct.ac.jp