【個人会員用】

阿南高専科学技術振興会
入会申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　令和　　年　　月　　日

　　　　 阿南高専科学技術振興会の趣旨に賛同し，入会いたします。
　　　　 なお，会費については，所定の徳島大正銀行振替口座に振り込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※は記入必須
住　　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　※
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　          氏　　　名：　　　　　　　　　　　　　　　     　　　　　　　　　    　　　　　※
　　
ＴＥＬ番号： 　　　　　　　　　　                                    　　　  　※
　 
ＦＡＸ番号：　　　　　　　　                　　　                    　　　 　※
　 
Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：　　　　　　　　　　                                     　　　 　 ※
           　　　＊技術相談会等の開催及び本校の情報をお知らせします。

　          職　　　業：                                                                 
　
：                                                                

　　　入　会　の　き　っ　か　け
□同窓会を通じて　　　　　　□共同研究・受託研究　　　　□インターンシップ
□講演会・公開講座等　　　　□会員による紹介　　　　　　□ホームページ
□会社訪問　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　）

　＊本会への要望等があればご記入ください。

　　　　  阿南高専科学技術振興会事務局
 〒774-0017　
徳島県阿南市見能林町青木265
     阿南工業高等専門学校 総務課　総務係
     TEL 0884-23-7215  ／  FAX 0884-22-5424
     E-mail : astjim@anan-nct.ac.jp