各種申請書・届出様式(在校生)

各種申請書

必要に応じて,各様式をA4で印刷し,記入の上,学生課教務係へ提出してください。
証明書等の発行には時間を要します。余裕をもって申請してください。
また,「特別欠席願」等関係書類については,登校後すみやかに提出してください。

1.特別欠席の対象となる学校感染症は以下となります。なお,学校感染症による欠席の場合は,関係書類を登校後速やかに教務係まで提出願います。

【第1種感染症】
エボラ出血熱,クリミア・コンゴ出血熱,痘そう,南米出血熱,ペスト,マールブルグ熱,ラッサ熱,急性灰白髄炎(ポリオ),ジフテリア,重症急性呼吸器症候群(SARSコロナウイルス),中東呼吸器症候群(MERSコロナウイルス),特定鳥インフルエンザ,新型インフルエンザ等感染症(新型コロナウイルス感染症含む),指定感染症および新感染症

【第2種感染症】
インフルエンザ(特定鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く),百日咳,麻しん(はしか),流行性耳下腺炎(おたふくかぜ),風しん,水痘(みずぼうそう),咽頭結膜熱(プール熱),結核,髄膜炎菌性髄膜炎,新型コロナウイルス感染症(病原体がベータコロナウイルス属のコロナウイルス(令和二年一月に、中華人民共和国から世界保健機関に対して、人に伝染する能力を有することが新たに報告されたものに限る。)

【第3種感染症】
コレラ,細菌性赤痢,腸管出血性大腸菌感染症,腸チフス,パラチフス,流行性角結膜炎,急性出血性結膜炎,その他の感染症(溶連菌感染症,ウイルス性肝炎,手足口病,伝染性紅斑ヘルパンギーナ,マイコプラズマ感染症,感染性胃腸炎(流行性嘔吐下痢症)など)

【提出書類等:登校後速やかに教務係に提出】
学校感染症による出席停止証明書(pdf)(本校様式,医師の記載が必要)
特別欠席願(災害時・その他用)※担任教員の確認が必要
③病院受診がわかるもの(診療明細書,領収書,お薬袋等のいずれか)

2.試験期間中の欠席・欠課の場合は,次の手続きをしてください。
 [学校感染症の場合]
  「学校感染症による出席停止証明書」,「特別欠席願」(災害時・その他用)に加え,「追試願」(担任教員の確認が必要)を,教務係に提出する。

[体調不良など,学校感染症以外]
 必ず医療機関で受診し,「医療機関での医療費の領収書,明細書,お薬袋等」もしくは「診断書」に加え,「追試願」(担任教員の確認が必要)を教務係に提出する。
これによりがたい場合は,すみやかに担任教員もしくは教務係に連絡する。

3.インフルエンザ(新型インフルエンザ含む)の「疑い」による欠席の場合
医療機関で受診した結果が陰性だった時は,受診日は特別欠席となるため,次の書類を教務係に提出する。
「請求明細内訳書」または「インフルエンザウイルス抗原定性,SARS-CoV-2(新型コロナウイルス),B-CRP」の検査を受けたことが確認できるものと「特別欠席願」(災害時・その他用)を教務係に提出する。

 

 

 

各種届出

必要に応じて,各様式をA4で印刷し,記入の上,学生課教務係へ提出してください。