各種申請書・届出様式(在校生)

各種申請書

必要に応じて,各様式をA4で印刷し,記入の上,学生課教務係へ提出してください。
証明書等の発行には時間を要します。余裕をもって申請してください。
また,「特別欠席願」等関係書類については,登校後すみやかに提出してください。

1.特別欠席の対象となる学校感染症は以下となります。なお,学校校感染症による欠席の場合は,関係書類を登校後速やかに教務係まで提出願います。

【第1種感染症】
エボラ出血熱,クリミア・コンゴ出血熱,痘そう,南米出血熱,ペスト,マールブルグ熱,ラッサ熱,急性灰白髄炎(ポリオ),ジフテリア,重症急性呼吸器症候群(SARSコロナウイルス),中東呼吸器症候群(MERSコロナウイルス),特定鳥インフルエンザ,新型インフルエンザ等感染症(新型コロナウイルス感染症含む),指定感染症および新感染症

【第2種感染症】
インフルエンザ(特定鳥インフルエンザ及び新型インフルエンザ等感染症を除く),百日咳,麻しん(はしか),流行性耳下腺炎(おたふくかぜ),風しん,水痘(みずぼうそう),咽頭結膜熱(プール熱),結核,髄膜炎菌性髄膜炎

【第3種感染症】
コレラ,細菌性赤痢,腸管出血性大腸菌感染症,腸チフス,パラチフス,流行性角結膜炎,急性出血性結膜炎,その他の感染症(溶連菌感染症,ウイルス性肝炎,手足口病,伝染性紅斑ヘルパンギーナ,マイコプラズマ感染症,感染性胃腸炎(流行性嘔吐下痢症)など)

【提出書類等:登校後速やかに教務係に提出】
学校感染症による出席停止証明書(本校様式,医師の記載が必要)
特別欠席願(災害時・その他用)※担任教員の確認が必要
③病院受診がわかるもの(診療明細書,領収書,お薬袋等のいずれか)
※新型コロナウイルス感染症に関する受診(抗原検査,濃厚接触者含む)については,試験期間を除き①及び③の提出は不要ですが,必ず保護者から本校へ連絡願います。

2.試験期間中の欠席・欠課の場合は,次の手続きをしてください。
 [学校感染症の場合]
  「学校感染症による出席停止証明書」,「特別欠席願」(災害時・その他用)に加え,「追試願」(担任教員の確認が必要)を,教務係に提出する。
 ※試験期間においては新型コロナウイルス感染症への感染,抗原検査,濃厚接触者となった場合は,その事実が確認出来るものを必ず提出していただく必要があります。未提出の場合再試験を受けることができません。

[体調不良など,学校感染症以外]
 必ず医療機関で受診し,「医療機関での医療費の領収書,明細書,お薬袋等」もしくは「診断書」に加え,「追試願」(担任教員の確認が必要)を教務係に提出する。
これによりがたい場合は,すみやかに担任教員もしくは教務係に連絡する。

3.インフルエンザ(新型インフルエンザ含む)の「疑い」による欠席の場合
医療機関で受診した結果が陰性だった時は,受診日は特別欠席となるため,次の書類を教務係に提出する。
「請求明細内訳書」または「インフルエンザウイルス抗原定性,SARS-CoV-2(新型コロナウイルス),B-CRP」の検査を受けたことが確認できるものと「特別欠席願」(災害時・その他用)を教務係に提出する。
※自宅において,一般用抗原検査キット(OTC)により検査を行った場合は,測定結果が判る写真を提出してください。
※同居家族が新型コロナウイルス感染症となり,自身が濃厚接触者となった場合は,感染者の陽性が判断出来るものの写しを提出願います。

 

 

 

各種届出

必要に応じて,各様式をA4で印刷し,記入の上,学生課教務係へ提出してください。